Cuffia dei rotatori

La spalla è una zona del corpo umano estremamente complicata perché formata dall'insieme di ben 5 articolazioni. Tra queste la principale viene chiamata scapolomerale o glenomerale poiché mette in comunicazione la testa dell'omero con la cavità glenoidea della scapola. L'insieme di queste cinque articolazioni, azionate da numerosi gruppi muscolari (ventisei muscoli in tutto), fa della spalla "l'articolazione" più mobile del nostro organismo. Tutta questa mobilità permette l'esecuzione di movimenti molto complessi ma diminuisce sensibilmente la stabilità dell'intera regione.
L'articolazione della spalla è comunque protetta da numerosissime strutture anatomiche stabilizzatrici capitanate dai muscoli e dai tendini che formano la cuffia dei rotatori. L'apparato legamentoso e muscolare con il passare degli anni può però andare in contro a fenomeni degenerativi e soltanto un'adeguata attività fisica può mantenerlo efficiente nel tempo.
Quella che in passato veniva chiamata erroneamente periartrite della spalla (dolore localizzato intorno alla spalla), viene oggi considerata come un gruppo di diverse patologie dolorose che possono colpire questa delicata articolazione. Tra tutte queste malattie l'infiammazione dei tendini che formano la cuffia dei rotatori è senza dubbio la più frequente. Bisogna inoltre considerare che non tutti i problemi alla spalla derivano da questo complesso articolare. Una semplice artrosi cervicale può infatti causare un irradiamento del dolore anche lungo la spalla ed il gomito.

Cuffia dei rotatori
La cuffia dei rotatori: anatomia e fisiologia

La cuffia dei rotatori è un complesso muscolo-tendineo costituito dall'insieme di quattro muscoli e dai rispettivi tendini:
superiormente troviamo il tendine del muscolo sovraspinato, anteriormente quello del muscolo sottoscapolare e posteriormente i tendini dei muscoli sottospinato e piccolo rotondo.
Questi muscoli con la loro contrazione tonica stabilizzano la spalla impedendone la lussazione (fuoriuscita della testa omerale dalla cavità glenoidea). I tendini piuttosto vasti (circa cinque centimetri) proteggono l'intera articolazione formando una vera e propria cuffia che avvolge la parte superiore dell'omero.

SOVRASPINATO o sovraspinoso: con la sua azione abduce e ruota all'esterno (extraruota) il braccio, in sinergia con l'azione del deltoide
SOTTOSPINATO O INFRASPINATO: con la sua azione ruota esternamente il braccio e rinforza la capsula dell'articolazione scapolo omerale, stabilizzandola.
SOTTOSCAPOLARE: con la sua azione adduce e ruota verso l'interno il braccio (intrarotatore)
PICCOLO ROTONDO: Con la sua azione, sinergica nei confronti dell'infraspinato, ruota debolmente verso l'esterno il braccio
Tra i quattro muscoli che compongono la cuffia dei rotatori, il sovraspinato è quello che si lesiona più frequentemente. In realtà quando si parla di rottura della cuffia dei rotatori non si fa riferimento a lesioni di natura muscolare ma tendinea.
Il tipo di ferita può variare da un'infiammazione tendinea locale, senza alcun danno permanente, ad una lesione parziale o completa che potrebbe richiedere l'intervento di riparazione chirurgica.
In entrambi i casi si registrerà un deficit più o meno marcato nella forza di abduzione del braccio. In particolare il soggetto faticherà a mantenere il braccio sollevato lateralmente tra i 60° ed i 120°. Un apposito test per diagnosticare la lesione della cuffia dei rotatori andrà proprio a testare la risposta muscolare del paziente in questi angoli di movimento.

Lesione della cuffia dei rotatori: diagnosi e sintomi
Tra i 60° ed i 120° si riduce lo spazio tra la testa dell'omero e l'acromion della scapola nel quale decorre il tendine del muscolo sovraspinato. Per questo motivo movimenti frequenti in questo range articolare possono causare a lungo andare infiammazione o degenerazione del tendini del sovraspinato. Non a caso la lesione solitamente interessa il tendine in un'area ben precisa che si trova a circa un centimetro di distanza dalla sua inserzione sull'omero (trochite). Questa zona è piuttosto ricca di capillari che servono a fornire al tendine l'ossigeno ed i substrati energetici.
Con l'invecchiamento, il disuso o l'uso eccessivo, l'afflusso di sangue al tendine si riduce diminuendone l'elasticità ed aumentandone la fragilità. L'apporto di sangue al tendine si riduce ulteriormente quando il braccio lavora tra i 60 ed i 120°, in quanto, come abbiamo visto, tale movimento riduce lo spazio tra la testa omerale e l'acromion. Questa compressione va ad intrappolare ed ostruire parzialmente i vasi sanguigni aumentando considerevolmente il rischio di lesione.
Non a caso nello sport tali lesioni si verificano più frequentemente in discipline che prevedono movimenti ripetitivi che richiedono una abduzione associata ad extrarotazione del braccio (baseball, lancio del giavellotto, tennis, alcune specialità del nuoto). L'uso ripetitivo dei tendini può infatti condurre ad un loro significativo ispessimento riducendo ulteriormente lo spazio subacromiale. Nei giovani un movimento particolarmente violento può andare a ledere uno o più tendini già compromessi dall'utilizzo eccessivo.
Nelle persone sedentarie, alcuni difetti posturali associati ad attività lavorative che impongono posizioni viziate, possono causare a lungo andare un aumento della cifosi dorsale (incurvamento in avanti del tratto toracico della colonna vertebrale). Tale atteggiamento posturale, chiamato volgarmente gobba, proietta in avanti le spalle sottoponendo la cuffia dei rotatori a tensioni eccessive. Non a caso il dolore alla spalla rappresenta la seconda causa più frequente di assenteismo dal lavoro dopo la lombalgia.
L'indebolimento delle strutture tendinee che compongono la cuffia aumentano, a lungo andare, l'instabilità dell'intera spalla favorendo la risalita verso l'alto della testa omerale. Questa risalita diminuisce ulteriormente lo spazio a disposizione dei tendini causando dolore. Se la condizione cronicizza si parla di sindrome da conflitto proprio per indicare "l'intrappolamento" dei tessuti molli nello spazio subacromiale. Negli anziani la sindrome da conflitto è piuttosto frequente e causata dalla perdita di elasticità dei tendini associata ad una loro parziale calcificazione e alla presenza di piccoli speroni ossei nella superficie subacromiale.

Una lesione dei tendini di uno o più muscoli che compongono la cuffia dei rotatori può avvenire anche a causa di un trauma (caduta sulla spalla) o di una borsite sub-acromiale. Quando una persona cade sbattendo la spalla, l'acromion subisce una pressione che lo fa picchiare sulla cuffia dei rotatori. Se l'impatto è abbastanza violento l'osso può ledere i tendini. L'entità del trauma, la forma della superficie inferiore dell'acromion (più o meno tagliente; acromion uncinato), ma anche la flessibilità dei muscoli e dei tendini che compongono la cuffia dei rotatori, andranno ad incidere sull'entità della lesione (completa o parziale).
Anche una caduta in appoggio su braccio extraruotato (quando si cade si tende a ruotare il braccio verso l'esterno in modo da creare un solido punto di appoggio per proteggere il resto del corpo) o su braccio intraruotato ed addotto può andare a lussare anteriormente o posteriormente la spalla danneggiando i tendini della cuffia.
Spesso a tale lesione si associa, come abbiamo visto, una rottura dei capillari tendinei che riempiendosi di sangue si gonfiano diventando dolorosi. Dopo il trauma il dolore può persistere per alcuni mesi accentuandosi o diminuendo in base al tipo e all'intensità dell'attività fisica praticata.
Le lesioni della cuffia dei rotatori dovute ad uso eccessivo sono più comuni negli anziani o negli atleti di alcune discipline sportive (vedi sopra). Nell'anziano, con il disuso, i tendini perdono elasticità diventando più suscettibili alle lesioni durante movimenti impegnativi (sollevare carichi pesanti, tagliare la siepe, imbiancare il soffitto, lavare i vetri, movimenti bruschi ecc.). Spesso nell'anziano vi è assenza di sintomatologia dolorosa o questa è molto lieve nonostante la lesione.
La borsite sub-acromiale è un infiammazione dell'omonima borsa e anch'essa può essere un'importante causa di dolore alla spalla. Si tratta in sostanza di un piccolo sacchetto ripieno di liquido posto sotto l'acromion della scapola per impedire lesioni da sfregamento della cuffia dei rotatori sull'osso. Quando questa borsa si infiamma (a causa di un trauma o di uso eccessivo) va a comprimere le strutture tendinee comprese nello spazio sotto-acromiale favorendone la degenerazione.
La lesione della cuffia dei rotatori è spesso associata a lesione del capo lungo del muscolo bicipite, attivo durante la flessione e l'abduzione della spalla.
Sintomi e primo soccorso

SINTOMI: oltre al dolore, che spesso si accentua durante il riposo notturno, e deficit della forza durante movimenti specifici (vedi diagnosi) i pazienti spesso lamentano difficoltà e dolore legati a movimenti quotidiani come la pettinatura dei capelli, il riposo notturno su un fianco o l'allacciamento del reggiseno.

COSA FARE SE SI AVVERTE DOLORE alla spalla in conseguenza di una caduta o di un movimento: applicare del ghiaccio (2-3 volte al giorno per 20 minuti per i primi 2 giorni), mettere a riposo l'articolazione e consultare un medico se il dolore è particolarmente accentuato, se limita in modo importante i movimenti o se i sintomi non scompaiono dopo qualche giorno. Dopo circa due o tre giorni, quando il dolore e l'infiammazione si riducono, gli impacchi caldi possono contribuire a migliorare la vascolarizzazione accelerando la rigenerazione tendinea.

RIABILITAZIONE
Mantenere un buon equilibrio della muscolatura con il passare degli anni aiuta a rendere tonici ed efficienti muscoli e tendini migliorando la coordinazione dei movimenti. Al contrario, con il disuso, queste importanti strutture anatomiche diventeranno più deboli, più rigide ed ovviamente più suscettibili a lesioni.

Se la lesione della cuffia è significativa e l'atleta è molto giovane solitamente viene consigliato l'intervento chirurgico per evitare il rischio di fratture, lussazioni ed artrite. Nella maggioranza dei casi questo intervento viene eseguito in artroscopia grazie all'ausilio delle fibre ottiche. L'intervento chirurgico in una buona parte dei casi (75-90%) diminuisce considerevolmente il dolore fino alla sua completa scomparsa. Meno prevedibile è invece il recupero funzionale, che risulta completo solo in una modesta percentuale di casi (40-50%).
Il trattamento conservativo, che viene sempre tentato prima di passare ad un eventuale intervento chirurgico, prevede nel periodo iniziale la somministrazione regolare di farmaci antinfiammatori per ridurre dolore ed infiammazione. Eventualmente il medico potrà optare per una iniezione locale di cortisonici, specie se il dolore è particolarmente intenso. Quando i sintomi si riducono significativamente si passa ad esercizi di rinforzo ed allungamento della muscolatura.
La guarigione spontanea di una rottura parziale è piuttosto improbabile considerata la complessità anatomica della regione e la scarsa circolazione sanguigna dei tendini. Il periodo di guarigione ovviamente varia in relazione al tipo e all'entità della lesione ed in base al trattamento scelto (conservativo o chirurgico).
In genere i tempi di recupero in caso di lesione sono piuttosto lunghi: dopo un periodo di immobilizzazione iniziale (6-12 giorni indossando un tutore che protegga l'articolazione) vengono infatti iniziati esercizi di micromobilizzazione passiva.
Solo dopo quattro o sei settimane possono iniziare esercizi attivi di intensità crescente nel tempo che dopo 4-6 mesi dalla lesione restituiranno alla spalla buona parte della forza che aveva precedentemente. Particolarmente utili risultano i seguenti esercizi di mobilità da svolgere inizialmente a corpo libero poi contro resistenza elastica o in acqua

ESERCIZI PER LA CUFFIA DEI ROTATORI
ESERCIZIO A PENDOLO, tipo Codman: in piedi flettere il busto in avanti (45-90°) appoggiandosi con l'arto sano su un supporto (ad es. un tavolo); rilassare i muscoli della spalla lesionata e dondolare l'arto dolcemente: avanti/indietro; internamente/esternamente; con movimenti circolari in senso orario/antiorario ed aumentando gradualmente l'ampiezza del cerchio. Durante i movimenti mantenere i muscoli quanto più rilassati possibili. Ripetere ciascun movimento 10-15 volte. Questo esercizio può essere utile anche nella fase di riscaldamento iniziale o defaticamento finale per migliorare la funzionalità del complesso della spalla e prevenire gli infortuni.

ESERCIZIO DI ROTAZIONE INTERNA dietro la schiena: afferrare con la mano dell'arto sano l'estremità superiore della bacchetta (o dell'elastico) e con quella dell'arto da riabilitare la parte inferiore. Portare l'elastico dietro la schiena come riportato in figura e con la mano dell'arto sano sollevare lentamente la bacchetta e l'altro arto più in alto possibile. Mantenere la posizione per cinque secondi, quindi tornare lentamente nella posizione di partenza e ripetere dieci volte.

ESERCIZIO DI ESTENSIONE DELLA SPALLA: in piedi afferrare la bacchetta dietro la testa mantenendo i gomiti estesi all'altezza dei fianchi come riportato in figura. I palmi delle mani devono essere rivolti all'indietro (mano prona). Lentamente spingere la bacchetta all'indietro in modo da allontanarla dal corpo senza flettere il busto in avanti. Mantenere la posizione di massima estensione per 5 secondi, quindi tornare lentamente nella posizione di partenza e ripetere dieci volte. Partendo dalla stessa posizione ripetere il movimento estendendo un solo arto per volta. Come nel caso precedente eseguire 10 ripetizioni per lato mantenendo la posizione di massima estensione per cinque secondi; quindi ripetere per il lato opposto. Per concludere sollevare lentamente verso l'alto la bacchetta afferrandola con entrambe le mani (presa in pronazione) fino a quando la mobilità lo consente (piegare i gomiti ma senza coinvolgere il trapezio nel movimento; le clavicole andranno quindi mantenute verso il basso).

ROTAZIONE INTERNA/ESTERNA: sdraiati a terra, supini, con un cuscino sotto la testa impugnare la bacchetta con entrambe le mani ad una larghezza pari a quella delle spalle. I gomiti vanno piegati a 90° e tenuti aderenti ai fianchi durante tutto il movimento. Con delicatezza ruotare esternamente il braccio leso muovendo solo l'avambraccio. Mantenere la posizione per cinque secondi, quindi tornare alla posizione di partenza e ripetere per dieci volte. La stessa sequenza andrà poi ripetuta ruotando internamente il braccio leso.

ANTEROPOSIZIONE/RETRAZIONE DELLE SPALLE: in piedi lentamente portare le spalle in avanti, mantenere la posizione un paio di secondi. Lentamente ruotare le spalle all'indietro (esternamente), fino a raggiungere la posizione di massima rotazione, mantenere la posizione per 2 secondi e tornare lentamente nella posizione di partenza. Ripetere per dieci volte.
AVVERTENZE: prima di eseguire questi esercizi per aumentare la mobilità della spalla e migliorare l'elasticità dei muscoli e dei tendini che compongono la cuffia dei rotatori chiedete un parere al vostro medico. In particolare ricordate di eseguire sempre un riscaldamento generale prima di iniziare i movimenti di stretching; indossate indumenti comodi che non impediscano i movimenti; scegliete un ambiente rilassante e rispettate la corretta tecnica di respirazione; evitate i movimenti bruschi e gli eccessivi allungamenti. Se insorge dolore alla spalla durante i movimenti, sospendete immediatamente gli esercizi e rivolgetevi ad un medico se il dolore è particolarmente intenso o non scompare dopo qualche giorno di riposo.
Se il dolore alla spalla è causato dalla semplice infiammazione tendinea, è bene ridurre significativamente il periodo di immobilizzazione per evitare la perdita di elasticità e la calcificazione tendinea. Se quest'ultima è già presente ed è all'origine del dolore, il medico potrà intervenire per rimuovere chirurgicamente i depositi di calcio.
Anche in questo caso andranno iniziati esercizi di mobilità della spalla di intensità via via crescente nel tempo e con la supervisione di un fisioterapista o di un laureato in scienze motorie nella fase di rieducazione finale. L'attività agonistica potrà essere ripresa quando la forza dell'arto lesionato e riabilitato raggiungerà il 70% di quella dell'arto controlaterale.

Prevenzione delle lesioni
I tendini sono più vulnerabili in assenza di un adeguato riscaldamento, è quindi buona regola iniziare ogni allenamento con una decina minuti di riscaldamento globale e specifico. Le lesioni tendinee sono più frequenti se vi è uno squilibrio tra la resistenza del tendine e la forza del muscolo a favore di quest'ultimo, un motivo in più per scoraggiare l'uso di steroidi anabolizzanti. Tanto più un muscolo è accorciato e ipertrofico, tanto maggiore sarà il rischio di lesione, per questo motivo è bene iniziare e terminare ogni attività sportiva con qualche esercizio di stretching.

In condizioni di debolezza del sovraspinato risultano pericolosi i seguenti esercizi di muscolazione:
Shoulder press, lento con bilanciere, lento con manubri, alzate laterali pesanti ed eseguite di slancio, tirate al mento.
Lento dietro e lat machine dietro vanno assolutamente evitati in quanto generano forze di taglio che potrebbero danneggiare ulteriormente i tendini che compongono la cuffia dei rotatori
In condizioni di debolezza del sovraspinato è consigliabile eseguire i seguenti esercizi di muscolazione: alzate laterali (movimento controllato) abbinate ad esercizi di rotazione esterna della scapola, preferibilmente con elastici

La debolezza dell'infraspinato comporta un aumentato rischio di traumi alla spalla durante la sua flessione ed adduzione obliqua (intrarotazione), in particolar modo quando il gomito lavora trovandosi dietro alla spalla.
In condizioni di debolezza dell'infraspinato risultano pericolosi i seguenti esercizi di muscolazione: Chest Press, Press con manubri, panca piana (non a caso la limitazione del carico sollevato nel bench press potrebbe essere dovuta proprio all'eccessiva debolezza del muscolo infraspinato).
Contemporaneamente bisogna allungare i muscoli agonisti come deltoide anteriore, pettorali e gli altri intrarotatori della scapola.
In condizioni di debolezza dell'infraspinato è consigliabile eseguire i seguenti esercizi di muscolazione: esercizi di rotazione esterna della scapola, preferibilmente con elastici, pulley, vertical row impugnatura alta, T bar (dorsey bar).
Un esercizio molto efficace per allenare questo muscolo è rappresentato da una variante del pulley. Mantenendo il fianco destro rivolto verso la macchina impugnare la maniglia con la mano sinistra.  Ruotare esternamente la scapola sx in modo da avvicinare la maniglia al fianco sinistro. E' molto importante che durante tutto l'arco del movimento braccio e avambraccio sinistro mantengano un angolo di 90° tra loro e che l'avambraccio rimanga il più vicino possibile al torace.